Le poliovirus (PV) l'un des virus à ARN les mieux caractérisés est un modèle pour l'étude des virus à ARN non-rétroviraux en général, et des entérovirus (EV) en particulier. Cet entérovirus neurotrope dont il existe 3 sérotypes, pénètre chez l'hôte par la voie digestive puis atteint le SNC dans lequel il détruit les neurones moteurs, engendrant la poliomyélite paralytique. Grâce à l'utilisation du vaccin inactivé mais surtout du vaccin atténué (VPO), la poliomyélite est en voie d'éradication. Les souches du VPO induisent en effet chez les vaccinés une immunité durable et notamment une immunité intestinale qui limite la circulation du virus. Aussi, suite aux campagnes de vaccination orchestrées par l'Organisation Mondiale de la Santé, seuls quelques foyers de poliomyélite paralytique dues aux virus sauvages restent encore actifs.
Cependant ces souches vaccinales perdent rapidement leur caractère atténué en se multipliant dans l'intestin et sont ainsi à l'origine, bien que rarement, d'une maladie iatrogène, la poliomyélite paralytique associée à la vaccination (PPAV). La perte du caractère atténué des souches est due à la dérive génétique qui se caractérise par l'apparition de mutations ponctuelles qui affectent souvent les déterminants génétiques de l'atténuation (Minor, J. Gen. Virol., 1992, 73 3065). Par ailleurs, des souches recombinantes entre les différentes souches vaccinales, mais aussi entre souches vaccinales et souches sauvages sont fréquemment rencontrées (Furione et coll., Virology 1993, 196 199 ; Georgescu et coll., J Gen Virol, 1995, 76 2343 ; ).
Les campagnes de vaccination visant à éradiquer la poliomyélite ont pour but premier de faire disparaître les souches sauvages grâce au VPO. La dernière phase du programme d'éradication consistera à arrêter toute vaccination et à s'assurer de la disparition de l'espèce virale. Cependant, la circulation prolongée des souches du VPO chez certains vaccinés et dans leur entourage pourrait, après l'arrêt de la vaccination, entretenir un réservoir de souches pathogènes et retarder sinon compromettre le succès de l'opération.
Il est généralement admis que les anticorps neutralisants sériques protègent contre les maladies associées aux entérovirus, et plus particulièrement contre la poliomyélite. De ce fait les hypogammaglobulinémiques ou agammaglobulinémiques constituent une population particulièrement sensible à la maladie neurologique. Cependant, si l'on connaît les molécules (anticorps) qui confèrent la protection, les effecteurs moléculaires ou cellulaires qui contribuent à la clairance du virus dans l'intestin ne sont, par contre, pas encore identifiés. Curieusement cette phase ultime de l'infection n'est observée que plusieurs semaines après l'apparition des anticorps sériques protecteurs. Il est intéressant de noter que les vaccinés avec le vaccin inactivé développent anticorps et protection mais peu sinon pas d'immunité intestinale.
Les études sur l'excrétion de poliovirus sauvage en période d'épidémie indiquent que le virus est détectable dans les selles de la plupart des enfants paralysés, ou des personnes vivant à leur contact, pendant 3 à 4 semaines après l'apparition de la maladie (la durée d'incubation est le plus souvent de 1 à 2 semaines). Pendant la sixième semaine 25 % d'entre eux seulement continuent à excréter le virus (Alexander, JID, 175 S176). En ce qui concerne les souches vaccinales, les durées d'excrétion paraissent relativement similaires : 5 à 6 semaines après la vaccination le virus est encore présent chez 50 % des primo-vaccinés, cependant, dix semaines après, il n'est plus détectable que chez 1% d'entre eux (Minor, P., 1997. Poliovirus. In "Viral pathogenesis" (N. Nathanson, Eds.), pp. 555-574. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.).
Les immunodéprimés constituent une population susceptible d'héberger à long terme des souches d'EV en général et de PV en particulier (Dowdle, JID, 1997, 175 S286). Quelques exemples ponctuels viennent étayer cette crainte. Des souches de PV d'origine vaccinale ont été ainsi isolées chez quatre patients immunodéficients, entre 12 et 31 mois après qu'ils aient été vaccinés ou infectés. D'autre part, une souche d'origine vaccinale a été excrétée pendant 7 ans par un patient atteint d'immunodéficience (CVID) qui a, au bout de cette période, développé la maladie paralytique PPAV (Kew et coll., MMWR, 1997, 46 641 ; Kew et coll. J. Clin. Microbiol., 1998, 36, 2893). De façon similaire un patient atteint d'immunodéficience congénitale (CVID/SCID) a développé une parésie des bras après six ans de portage chronique d'une souche de poliovirus vaccinal (Heim et coll., Xth meeting on Picornaviruses in Jena, Abstract p39). D'autre part, deux semaines après avoir reçu la seconde dose de VPO, un enfant infecté par le virus de l'immunodéficience humaine a développé une paralysie due à la souche vaccinale de type 2 (Chitsike et coll., BMJ, 1999, 318 841). Malgré le caractère inquiétant de ces quelques cas, seule une étude visant à étudier l'incidence et les modalités des infections chroniques ou prolongées à entérovirus chez les enfants séropositifs pour le virus HIV a été effectuée au Vénézuela. Les résultats mettent en évidence un portage plus fréquent d'entérovirus chez ces enfants pendant des périodes allant jusqu'à 6 mois (Liste et coll., J. Clin. Microbiol., 2000, 38 2873) Ces premiers résultats inquiétants demandent cependant à être confirmés ; d'autre part l'importance du phénomène doit être évalué dans le cadre d'autres études (autres contextes géographiques, sanitaires et sociaux).
La flambée de poliomyélite qui a sévi dans les îles Caraïbes (République Dominicaine & Haiti) en 2002 a surpris la communauté scientifique (Clarke, Nature, 2001, 409 278 ; Greensfelder. Science, 2000, 290 1867). En effet, l'éradication des souches sauvages de poliovirus (PV) sur le continent américain, décrétée en 1993 après des campagnes intensives de vaccination avait convaincu les instances sanitaires et scientifiques de la possibilité d'éliminer poliomyélite et poliovirus de la planète ; cette vision était malheureusement à courtes vues. Surprenant et inquiétant est de savoir que le virus à l'origine de cette épidémie est un virus d'origine vaccinale (12 cas confirmés, 36 cas en court d'étude) portant non seulement de nombreuses mutations mais de surcroît des séquences inconnues issues de poliovirus ou d'autres entérovirus et acquises par recombinaison génétique. De plus, des cas similaires de poliomyélite dues à la circulation de virus d'origine vaccinale (32 cas répertoriés) ont été rétrospectivement diagnostiqués en Egypte (WHO Geneva, Week. Epid. Records, 2001, 76 25.).
La mise en évidence spectaculaire d'une des propriétés essentielles d'un vaccin atténué pour la vaccination de masse, sa capacité à interférer avec la circulation de souches virales sauvages, met paradoxalement en exergue son aspect le plus problématique : les souches virales vaccinales conçues par l'homme et répandues en masse dans l'environnement peuvent dans certaines conditions entretenir un réservoir de souches pathogènes. Les efforts conjugués en recherche fondamentale et appliquée qui ont permis d'envisager l'éradication de la poliomyélite restent plus que jamais indispensables pour concevoir outils, stratégies et contrôles en vue de poursuivre une tentative déjà bien engagée. Du résultat de l'opération dépendent maintenant l'utilisation extensive et la conception futures des vaccins vivants.
Avec la mise en place de réseaux de surveillance virale et la disparition dans beaucoup de pays des souches sauvages de poliovirus, les "entérovirus non poliovirus" (ENPV) prennent une importance croissante en tant qu'agents pathogènes humains. Parfois associés à des maladies diverses bénignes (syndromes pieds-mains-bouche) ils sont impliqués dans 80% des méningo-encéphalites virales ou d'autres maladies sévères telles que les cardiopathies, pancréatites et conjonctivites hémorragiques. Ils sont la cause d'épidémies fréquentes. Taïwan a été le siège en 1998 d'une épidémie à "Entérovirus 71" se caractérisant essentiellement par un syndrome pieds-mains-bouche (1,5 million de cas estimés) mais fréquemment aussi par des complications sévères hémorragiques, d'oedèmes pulmonaires et d'encéphalites parfois mortelles (400 cas neurologiques graves). Par ailleurs, des épidémies de méningites aseptiques ont été déclarées ces dernières années en Europe (plusieurs milliers de cas en France durant l'été 2000).
Même si l'objectif semble encore lointain et difficile à réaliser, la disparition de l'espèce poliovirus reste le but ultime des campagnes d'éradication. Dans l'hypothèse où cette espèce virale serait éliminée, comment peuvent évoluer les autres entérovirus qui occupent la même niche écologique ? Occupée jusque-là intensivement par les souches vaccinales elle serait en effet alors libre. L'évolution des entérovirus reste un secteur mal connu. Quels facteurs viraux permettent à des souches circulant à bas bruit de devenir des souches hautement épidémiques et/ou pathogènes ? Par ailleurs, les entérovirus animaux pourraient représenter une menace pour l'homme.
La mise en place d'une surveillance efficace permettant d'étudier la circulation des entérovirus et de repérer toute épidémie ou maladie nouvelle liée à ces virus s'avère plus que jamais nécessaire.
